El sector asegurador está en alerta ante el crecimiento de una modalidad de fraude donde supuestos gestores tramitan el pago de un seguro de gastos médicos mayores y, al inflar el costo del tratamiento, e incluso solicitar operaciones no necesarias, logran cobrar una cantidad mucho mayor a la aseguradora, ofreciendo al cliente que no pague deducible ni costo extra por la atención médica e incluso obtener una ganancia.
En una circular enviada en mayo, por la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) a sus agremiados, se alerta sobre este esquema de operación de gestores quienes realizan malas prácticas que son ajenas a las compañías aseguradoras y a los agentes de seguros, al ofrecer un servicio en la gestión de trámites de siniestros de gastos médicos, al tiempo que prometen a los proveedores médicos la atracción de pacientes.
El esquema de operación de estos gestores se basa en ofrecer apoyo a los asegurados en el trámite de siniestros de gastos médicos por accidente o enfermedad y, en general, todo tipo de asesoría en el uso de su póliza.
Una vez que el asegurado accede, le ofrecen no realizar ningún pago adicional por el servicio, al aumentar el costo de los tratamientos, e incluso trabajan coludidos con algunos hospitales.
Atracción
“Dichos gestores también ofrecen a los diversos proveedores médicos, hospitalarios y de servicios de diagnóstico, la atracción de pacientes con pólizas de gastos médicos, que en mayor proporción se concentran en cuentas colectivas, solicitando a cambio el pago de una comisión por ayudar a ‘gestionar’ su atención”, dice la circular de la AMIS.
Sobre el tema, el presidente de la Asociación Mexicana de Agentes de Seguros y Fianzas (Amasfac), Gerardo de la Garza, dijo que a través de este esquema los gestores se llevan al menos entre 20 mil a 50 mil pesos con cargo a la aseguradora, e incluso más, convenciendo al asegurado de atenderse en hospitales específicos.
“Hay una operadora que, misteriosamente, logra que si haces todo a través de un hospital o de unos doctores que, en teoría, están en convenio con ellos, te premian sin que pagues el deducible y coaseguro”, detalló.
De acuerdo con el entrevistado, el esquema es muy común en operaciones programadas, donde se inflan los costos de insumos o incluso se piden medicamentos que no se necesitan. Las aseguradoras ya han alertado también sobre el tema.
Este tipo de operación ha sido detectada en redes sociales, pero opera directamente en hospitales; sin embargo, hasta el momento se ha llevado con sigilo el tema y únicamente se ha advertido entre aseguradoras y agentes de seguros.
